El factor humano en accidentes de aviación

Los Factores Humanos

CRISTIAN COLITTO
INVESTIGADOR DE ACCIDENTES DE AVIACIÓN

El gran desarrollo experimentado por la tecnología en los últimos años, ha dejado a los factores humanos como la gran área a mejorar en los primeros años de este milenio. Entre otras definiciones de los "Factores Humanos", se reduce a la utilización de las ciencias humanas con el propósito de mejorar las relaciones entre los hombres, y entre éstos y la máquina y el entorno.

El conocimiento de la actuación humana en entornos operacionales es, desde hace poco tiempo, un aspecto crítico de la seguridad aérea que ha sido tratado en el ámbito internacional. 

Hablar de seguridad de la aviación es hablar de evitar el error humano no sólo en el puesto de pilotaje sino en todos los procesos que sirven de marco a las operaciones de vuelo, incluyendo el diseño y fabricación de aeronaves y equipos de navegación y las decisiones comerciales que afectan a las operaciones cotidianas. 

Para ello es necesario que exista una perfecta interfaz ser humano-tecnología. De igual manera, se pudiera decir que persistentemente se afirma, que el 80% de los accidentes son causados por factores humanos. 

Si se quiere reducir el número de accidentes, es necesario comprender mejor los factores humanos y aplicar mejor dicho conocimiento, mejorando las relaciones hombre-hombre, hombre-máquina y hombre-medio. 

En la actividad aeronáutica, el factor humano tiene un rol decisivo en la generación de los incidentes y accidentes de aviación. Como expresa Clif Stroud, Editor de la prestigiosa revista Aviation Maintenance en su edición de febrero de 1997: "Uno de los tópicos más candentes de discusión en el ámbito de mantenimiento, en este preciso momento, es el factor humano ".

El común denominador en todos los incidentes y accidentes, es el ser humano -la parte falible del proceso de toma de decisiones". "Y toda la atención que por años había estado focalizada sobre los Pilotos y como ellos tomaban las decisiones, está finalmente empezando a desplazarse hacia los Técnicos; y era hora". 

Muchas veces la expresión "error del piloto" no constituye ayuda alguna para la prevención de accidentes; de hecho, es a menudo contraproducente, dado que aunque puede indicar DONDE se produce un error, no ofrece orientación de POR QUÉ ocurre. 

El error atribuido al ser humano puede haberse producido por las características del diseño; o a una mala selección; o debido a falta de adiestramiento; o por mantenimiento mal hecho; u ocasionado por saturación en la torre de control; o a procedimientos mal concebidos; es decir que la expresión “ERROR DEL PILOTO" permite encubrir factores subyacentes que se deben poner en evidencia si se quieren evitar accidentes. 

El único accidente imperdonable es aquel que se repite y, en consecuencia, más difíciles de resolver. El objetivo de la investigación de accidentes no es hallar culpables, sino buscar las causas para evitar su repetición. 

El error humano, como hemos visto, no es infrecuente en los accidentes e incidentes. Sin embargo se carece del conocimiento de POR QUE ocurren esos errores, ya que muchos de estos incidentes no se notificaban. 

El Error Humano: 

En observación realizada a diferentes accidentes aéreos, el 90 % termina con una conclusión de error humano, por lo tanto es de suma importancia analizar y estudiar este aspecto de la conducta humana y sus consecuencias, como también disponer de una definición y clasificación clara y precisa a su mejor comprensión. En tal sentido se plantea un nuevo concepto del error humano en aeronáutica, como: 

“Es el efecto negativo de un comportamiento humano no previsto, no requerido, y no esperado sobre el equilibrio de un sistema armónico integrado por el hombre, maquina, ambiente y misión". 

Desde siempre el hombre ha luchado contra este que hasta el presente le ha sido imposible vencer. Este enemigo ha sido y sigue siendo el principal factor de pérdidas económicas y humanas. 

La razón por la cual resulta imposible vencer a este enemigo, es su lugar de radicación: el propio ser humano. Sin embargo, si bien resultará imposible doblegarlo totalmente, se puede luchar contra él a través de la aplicación sistemática de técnicas adecuadas.

Se debe partir de la aceptación de que el ser humano es falible y vulnerable, esto es, que aún en las condiciones más favorables, estará propenso a tener fallas y que el entorno influirá en todo momento sobre su comportamiento. Sobre estos factores deberá construirse la estrategia para evitar el error. 

En las personas siempre aparece una resistencia inicial para aceptar la imposibilidad de que el ser humano no falle, como así también que finalmente, todos los eventos que devienen en pérdidas económicas o en vidas se deben al error humano. 

El error humano es provocado por una variedad de condiciones relacionadas no solamente con la conducta individual inapropiada, sino también por prácticas de liderazgo y administración incompetentes, como así también por debilidades organizacionales.

Lo importante es que el error no sea visto desde una posición pasiva, como los seguidores de Murphy, ya que esto no tiene ningún beneficio para la aviación. Por tal razón debe tomarse una actitud más activa y operativa hacia el error ya que este sigue produciéndose y no mantener una posición de predestinado, inevitable, lamento o de convertirlo solo en una cifra estadística más.

¿Error o Violación?

Es importante separar estos dos conceptos, ya que el error es una acción que se desvía no intencionalmente, de un comportamiento esperado de acuerdo con algún estándar. 

El error involucra problemas con el procesamiento mental de la actividad, o con la información relacionada con el trabajo. Una violación en cambio, es una desviación deliberada del comportamiento esperado. La violación aparece por factores motivacionales del individuo o de la organización, por lo que debe ser tratada fuera del contexto de esta publicación.

Dos tipos de errores:

Es posible distinguir dos tipos de errores, los errores activos, que son aquellos que cambian el estado del equipo, del sistema o de la planta, disparando inmediatamente consecuencias indeseables, esto es por ejemplo, la equivocación de un operador al maniobrar un comando inexacto, produciendo la salida de servicio de la planta. 

Y los errores latentes, aquellos que resultan de las debilidades no detectables relacionadas con la organización o con equipos defectuosos, que tienden a estar dormidas, como una mancha de aceite en el piso o un plano de lógica mal confeccionado. Nos están esperando agazapados para que produzcamos un evento que no queremos.

En conclusión, la lucha contra el error humano nunca terminará, ya que es como un virus que permanentemente va mutando, va cambiando porque las condiciones y las personas siempre son distintas. 

Pero hay una manera de enfrentarse a este flagelo, ésta es, primero conocer su naturaleza y luego aplicar sistemáticamente una metodología adecuada que corte el ciclo del error, a través de herramientas adecuadas, como el “Análisis de Causa Raíz”, la difusión de la “Experiencia Operativa”, y la “Capacitación Continua” de los integrantes de la organización. Y la responsable de todo ello es la propia organización.

Por último, me gustaría citar un concepto del conocido Psicólogo Británico James Reason: "Es sumamente crucial que el personal y particularmente sus directivos lleguen a estar más conscientes del potencial humano para cometer errores, así como las actividades, del lugar de trabajo y de los factores organizacionales que le dan forma a sus posibilidades y sus consecuencias. Entendiendo cómo y porqué los actos inseguros ocurren, se da el primer paso esencial para el manejo efectivo de errores".