miércoles, 25 de septiembre de 2013

Reflexiones Accidente CC-CNW

Siempre se ha comentado que no es bueno adelantar juicios de un accidente aéreo antes que finalice la investigación del mismo y por cierto que se está en lo correcto, por cuanto ello es tarea del Personal de Investigación de Accidentes de la Dirección General de Aeronáutica Civil (DGAC), quién deberá establecer los hechos y circunstancias del accidente de la aeronave Dornier 228, matrícula CC-CNW, una aeronave del tipo turbo hélice.

                         

De tal manera que sólo intentaré mostrar los datos relevantes que fueron recopilados de la prensa escrita y de entregar finalmente algunas reflexiones que permita comprender en mejor forma las circunstancias del accidente y dejar entonces que el lector sea quién saque su propia conclusión o bien que aproxime a las posibles causas. Lo importante es que represente un real aporte para aquellos pilotos que continuaran realizando en el futuro la misma aproximación instrumental.

Durante el análisis he recibido algunos antecedentes proporcionado por el Piloto Cristián Schnaidt, quien es actualmente Instructor de Vuelo de la Escuela Aviación Naval y quien conoce muy bien las aproximaciones instrumentales y la geografía del lugar.


El accidente ocurrió a las 09:39 horas y ello es coincidente con el corte de luz en el sector por la caída del tendido eléctrico a una distancia de 0.98 mn. del umbral 05 o bien a 0.4 mn del MM y en la trayectoria exacta del eje de la aproximación a la pista del aeródromo de SCVM en el sector de Torquemada.
            
                                                                         

En lo personal, ese día cuando me desplace en vehículo desde la ciudad de Viña de Mar en dirección a Santiago aproximadamente a las 07:00 am. nada hacía presagiar más tarde el fatal desenlace. Una apreciación visual era que SCVM se encontraba con cielos cubierto pero con buen techo y visibilidad en el sector.


Aquel día, otra aeronave similar de la misma empresa aérea CorpFlite, se mantenía en el circuito de espera sobre el VOR a 4.500 ft. y esperaría su turno para iniciar la aproximación como número 2. Pero, ello nunca ocurrió y luego de perderse contacto radial con la aeronave CC-CNW, decidieron finalmente desplazarse a la alternativa en SCEL.


La aeronave CC-CNW fue autorizada por el ATCO TWR SCVM para realizar una aproximación ILS X RWY 05 SCVM, a discreción de piloto. Sin embargo, en su descenso impactó contra un árbol y pasó a llevar el tendido eléctrico, desatándose la tragedia.
      
              


Existe un NOTAM publicado que señala que la senda de planeo (GS) del ILS, se encuentra fuera de servicio. Ello significa que los mínimos de la aproximación instrumental aumentan de 720 ft. a 1000 ft. de altitud. (Se transforma en una aproximación de No Precisión)

                     


Según explicó Pineda, quien precisó que "había neblina bastante baja  y que probablemente eso hay que investigarlo y que podría ser una de las causas de este accidente". El efectivo policial agregó que la aeronave, con capacidad para 20 personas, chocó con árboles, producto de la poca visibilidad climática. 


Jaime de la Fuente, encargado de emergencias de la Municipalidad de Viña del Mar, relató que "hay una densa niebla en el sector y a esa hora era mucho peor".

Existen algunas versiones de testigos en la cual indican que la aeronave impacto previamente con unos árboles y luego paso a llevar el tendido eléctrico del sector. 
                                                  
El impacto de la aeronave contra el terreno se produce aproximadamente 200 mts. al oriente del área de estacionamiento de la empresa de Transportes Verschae.

En ese escenario, la aeronave "perdió altura" y "de acuerdo a los testigos del taller de la empresa de buses Verschae, pasó a dos o tres metros de altura sobre las maquinarias de ellos", relató De la Fuente. 

                                                      

Vista al poniente, desde el estacionamiento Buses Verchae


Vista al oriente, desde el estacionamiento Buses Verchae


El Cuerpo de Bomberos de la Ciudad Jardín dijo que al momento del siniestro no hubo explosión, pero si cortes del suministro eléctrico en el sector, pues la aeronave arrasó con parte del tendido eléctrico.
                                                                     

"Se estrelló contra los árboles, violentamente, y fue tal el impacto que las alas quedaron mirando hacia el aeropuerto y el fuselaje volcó y quedó destrozado completamente. Todo lo que era la cabina del piloto, los motores, quedaron absolutamente destrozados", agregó la autoridad.                     
Bomberos de Viña del Mar, confirmó un derrame de combustible en el sector del accidente, ya que la aeronave aproximaba a SCVM, para embarcar pasajeros y luego trasladarlos a la mina los Pelambres. 
                                                                             













Algunas Reflexiones:

  • Un accidente aéreo en la cual no existen PAX involucrados, de por sí tiene una mirada muy distinta de parte de la opinión pública.

  • Siempre cuando ocurren accidentes aéreos que por su naturaleza parecen ser obvios a simple vista, hay que buscar alguna explicación  diferente o bien intentar ponerse en la mente de los afectados, lo cual de por sí ya es muy difícil.

  • Que habrá sucedido o que habrá pasado por la mente y racionamiento de la tripulación de vuelo que lo haya hecho descender por debajo de la mínima hasta impactar contra los árboles y luego el tendido eléctrico. Ello quizás nunca lo podremos descifrar.

  • El peritaje de las hélices y las turbinas de la aeronave será muy importante para descartar alguna probable falla de motor durante la fase de aproximación.

  • Un factor adicional a toda aproximación instrumental es que exista otra aeronave en circuito de espera, ello se traduce en una presión extra para la tripulación de vuelo de la aeronave que inicia la aproximación instrumental, más aún en condiciones IMC.

  • La exigencia de cumplir con la tarea programada de realizar el traslado de PAX, siempre podrá incidir en la presión o tentación de bajarse de la mínima publicada, para obtener contacto visual con el terreno o las referencias visuales requeridas.

  • Lo primeros relatos señalan que la aeronave golpeó un árbol y luego el tendido eléctrico, lo cual podría  haber afectado la posición final del impacto de la aeronave contra el terreno.

  • La condiciones meteorología adversas según las estadísticas es la segunda causa de accidente en Chile. Se estima que la tendencia meteorológica era de niebla más que de neblina. 

  • El relato de un piloto que se encontraba en el Club Aeronaval, manifestó que escasamente se tenía visión de la Base Aeronaval, lo mismo se aprecia al observar las fotografías del accidente.

  • La tripulación de vuelo aproximó probablemente pensando que las condiciones meteorológicas no podrían haber empeorado tan bruscamente como para no realizar la aproximación instrumental. SPECI publicado 6 minutos después del METAR, avisaban de un deterioro importante de las condiciones meteorológicas.

  • La normativa aeronáutica establece que no se iniciará ningún vuelo que haya de efectuarse de acuerdo con las reglas de vuelo por instrumentos a menos que la información meteorológicas disponibles indique que las condiciones en el aeródromo de aterrizaje previsto o al menos en un aeródromo de alternativa serán a la hora prevista de llegada iguales o superiores a los mínimos de utilización del aeródromo. 

  • No es de extrañar entonces que en sólo pocos minutos las condiciones de visibilidad y techo, habrían variado rápidamente en las cercanías del aeródromo de Viña del Mar. 

  • La densa niebla jugó un factor muy contribuyente en el accidente. Pero, el ATCO habría advertido del deterioro de la condiciones meteorológicas de modo de poner de sobre aviso a la tripulación de vuelo antes de iniciar la aproximación instrumental, las cuales sin duda contrastaban con el METAR.

  • Por otra parte, los pilotos habrían solicitado un MET REPORT de las condiciones del Aeródromo antes de iniciar la aproximación instrumental.

  • Los especiales de meteorología que se publicaron para SCVM, señalaba que el aeródromo se encontraba bajo mínimos meteorológicos para la aproximación solicitada para Viña del Mar, más aún con el GS inoperativo del ILS. 

  • Las cartas de aproximación instrumental establecen mínimos meteorológicos de visibilidad y techo que señalan que no se podrá realizar una aproximación instrumental, si acaso este se encuentra bajo los mínimos meteorológicos especificados para la aproximación publicada, lo cual también debe ser aplicable cuando se encuentra en un espacio aéreo clase G.

  • El término “A discreción de piloto” se utiliza para indicar al piloto que la maniobra debe realizarse bajo su responsabilidad y no se tiene inconvenientes para la que la ejecute o bien esta se realizará fuera del área de jurisdicción de la dependencia ATS.

  • Todos los estudios internacionales de Seguridad Operacional establecen que en general las aproximaciones de NO PRECISIÓN, son más peligrosas que las de PRECISIÓN. La trayectoria de la aproximación era perfecta con respecto al LOC del ILS, lo que permite suponer que quizás tenía conectado el PA de la aeronave.

  • Una descenso ILS con GS inoperativo, es algo que no se practica habitualmente. Sin embargo, para aquellos pilotos que han realizado practica ILS RWY 23 SCSN, sin GS, pueden corroborar lo difícil que es mantener una senda apropiada y constante durante la fase de descenso.

  • El radiofaro SAL 390 khz, se encuentra también fuera de servicio, desde hace varios meses y esa posición debe ser cruzada a 1.600 ft. de altitud.

  • No existe ninguna norma o procedimiento aeronáutico que obligue o bien exija al administrador de un aeródromo el tener que reponer dentro un plazo determinado o prudente  las radioayudas instrumentales que se encuentran fuera de servicio. Basta con sólo publicar un NOTAM

  • La posición SAL, se encuentra a 4.1 mn. de distancia de IVDM, de modo tal que al verificar la posición del impacto de la aeronave contra el terreno, permite suponer que la posición SAL debe haber sido cruzado más abajo de dicha altitud o bien que la tripulación de vuelo al percatarse que dicha altitud haya sido superior sobre SAL, se haya iniciado un descenso abrupto, generando una condición de Aproximación No Estabilizada.

  • El exceso de confianza y complacencia de parte de la tripulación de vuelo, no es un factor que se pueda descartar durante la investigación en curso, dado la alta experiencia de ambos pilotos. Por otra parte, el copiloto llevaba muy poco tiempo en la empresa aérea y volando dicha aeronave en particular.

  • La pérdida de conciencia situacional (LOSA) es un factor muy importante de tener que analizar y que por cierto está asociado al posible error humano de la tripulación de vuelo.

  • El sistema ILS de SCVM es la única aproximación instrumental en Chile que tiene basado la distancia DME en el LOC y no el GP, esto significa que la maniobra de aproximación frustrada en el MM, se encuentra a 1,6 mn. del LOC y la ansiedad que podría generar a una tripulación de vuelo el sentirse aparentemente más lejos de la pista, lo puede confundir o inducir para ir a buscar las referencias visuales requeridas, un poco antes, más aún con el GS inoperativo del ILS.

  • La fatiga de vuelo, la cual muchas veces es una condición acumulativa para la tripulación de vuelo, es una condición que no se puede descartar. Los accidentes de aviación siguen siendo extremadamente complejos, pero cuando han ocurrido, las cifras demuestran que 80% son resultado de error humano, dentro del cual la fatiga de los pilotos se encuentra entre el 15 y 20% en los accidentes fatales.

  • La fatiga produce reacciones más lentas, trastornos de la concentración y por cierto que afecta en la toma de decisiones. Por ello, tampoco se puede descartar una situación de desorientación aeroespacial, durante la fase del descenso, y asociado a una posible falla del PA.

  • El terreno en el sector de impacto de la aeronave es 100 ft. más alto que en el umbral 05 de la pista (461 ft), de modo que el impacto con él o los árboles, puede quizás haber ocurrido aproximadamente a los 580 ft.

  • El QNH, era 1014 al momento del accidente y en este caso no se puede considerar despreciable si acaso no se realizó el cambio de QNE a QNH, o bien se seleccionó la altitud en forma errada. Por cuanto, quizás era lo poco que faltó para poder haber sobrepasado con éxito el árbol y continuar aproximando hacia el umbral de la pista.

  • De acuerdo a la distancia que ocurrió el accidente aéreo en relación al umbral de la pista, estamos en presencia de un accidente ALA en vez de CFIT. 

  • Al respecto, en un accidente ALA, los factores de riesgo pueden ser reconocidos por la tripulación de vuelo con la suficiente antelación antes que el evento ocurra. 

  • Por qué será que sigue costando tanto a los pilotos el tomar la decisión de rehusar una aproximación. Las estadísticas a nivel mundial, señalan que el 87% de los accidentes fatales en el mundo se podrían haber evitado si acaso las tripulaciones de vuelo hubiesen decidido frustrar o pasar de largo.  

  • Todo accidente siempre debe dejar enseñanzas y experiencias a los usuarios del Sistema Aeronáutico. Por cierto, sí algún piloto desea entregar algún otro aporte o antecedente para entender en mejor forma este lamentable accidente, estaremos todos muy agradecido.

  • Finalmente, es de esperar que los pilotos que aún se mantienen en actividad de vuelo puedan al término de la investigación en curso, llegar a conocer las causas reales del accidente y que no sólo se limiten las conclusiones de la investigación DGAC a decir que fue sólo: “error de piloto”.

6 comentarios:

  1. Estimado Juan Pablo, mi conclusión sobre lo que leo acá, es que los pilotos no sabían que el GS estaba inoperativo y siguieron una señal fantasma. Tengo una pregunta, no deberían autorizar una aproximación localizador en vez de ILS si el GS esta inoperativo, tal vez el error comunicacional fue una de las causantes del accidente. Saludos

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  2. No los pilotos sí tuvieron la información que el GS se encontraba inoperativo. La aproximación instrumental es a discreción de piloto. No pretendo sacar aún conclusiones del accidente pero sin duda la METEO, fue un factor muy importante. En la realidad la condiciones de METAR empeoraron rápidamente.

    Cordiales saludos
    JMDF

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  3. No existen señales fantasmas cuando un equipo terrestre se encuentra inoperativo.

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  4. Con gran pesar, dado que quería mucho a ambos (lo que no me resta capacidad de mirar las cosas con los ojos abiertos), la respuesta a varias de la sinterrogantes planteadas aquí es: indisciplina de vuelo.
    Un forma de CFIT ya que existe una pseudo sensación de control de la situación, lo que llamamos COMPLACENCIA.
    Una de las partes más tristes es que el operador sabía con exactitud sobre esta malas prácticas. Incluso estrenaba un jefe de seguridad de vuelo (lo que se veía muy bien a los ojos de la minera que contrata al operador pero no era más que un nombramiento de papel).
    La avaricia del operador, impedirá sigamos oyendo las infinitas historias que ambos tenían para llenar volúmenes.
    Pero ninguna de esas historias verá la blanca nieve de la cordillera o cerveza con espuma del boliche de la rotonda en Bilbao.

    No se tapen los ojos. El cariño y respeto mal entendidos, nos llevan a callar incluso cuando se cometen errores groseros.
    Los procedimientos instrumentales son clarísimos. Mucho más claros que lo que pueda decir un observador terrestre. Los mínimos son clarísimos. Además, combustible habia de sobra.
    Estos es piratería. Lo lamento pero no tiene otro nombre. Y si no tuvieron pantalones para decirlo a estos próceres cuando vivían, no me critiquen a mi por decir lo evidente. Decirle a una persona "Capitan, no puede hacer esta aproximación" o simplemente quitarle el avión, le va a salvar la vida. Y eso es más cariñoso o respetuoso que sobarle el lomo en vida y poner cara de sufrimiento cuando ya está muerto.

    Las cosas por su nombre.

    Además, con los ojos tapados, no se ve bien. Y eso colegas, es "malo pa' los dientes".

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    1. Las cosas por su nombre... ¿y dónde está el tuyo? Difícil poder criticarte por "decir lo evidente" si no tuviste el coraje de revelar tu identidad. Que paradójico tu comentario, me parece que es precisamente a ti a quien le faltan pantalones.

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