Air France 447: Final report on what brought airliner down

IFR APPROACH BRIEF

APPROACH RWY

NAVAID FREQUENCY

FINAL APPROACH COURSE

GS INTER / FAF Alt

DA / MDA

TDZE

RWY LENGHT

LANDING DISTANCE

…………

AIRSPEED / FLAP SETTINGS

………… /………..

MISSED APPROACH POINT

MISSED APPROACH PROCEDURE

PROCEDURE NOTES

10 Ways To Help Prevent Runway Incursions

1.- See The “Big Picture”

      Monitor both ground and tower communications when possible.

2.- Transmit Clearly

      Make your instructions and read backs complete and easy to understand.

3.- Listen Carefully

     Listen to your clearance.

     Listen to what you read back.

     Do not let communications become automatic.

4.- Copy Clearances

     Clearances can change. Keep a note pad and copy your clearance. If needed

     refer to your notes.

5.- Situational Awarensess

     Know your location.

     If unfamiliar with an airport keep a current airport diagram available for easy

     reference.

6.- Admit When Lost

     If you get lost on an airport ask ATC for help.

     Better to damager your pride than your airplane.

7.- Sterile Cockpit

      Maintain a sterile cockpit until reaching cruising altitude. Explain to your

      passengers that talking should be kept to a minimum.

8.- Understand Signs, Lights And Markings

     Keep current with airport sings, lights and markings.

     Know what they mean and what action to take.

9.- Never Assume

     Do not take clearances for granted. Look both ways before entering or

     crossing taxiways and runways.

10.- Follow Procedure

       Establish safe procedures for airport operations. Then follow them.

FACTORES HUMANOS EN AVIACIÓN

“A fin de cuentas, el único poder al que debiera aspirar el hombre  es  el  que  ejerce  sobre  sí  mismo” (Elie Wiesel) 

Durante el siglo XX fuimos testigo de la gran evolución de las máquinas y de cómo estas se han “apoderado” del planeta; pero no tenemos que perder de vista al diseñador y creador de esas increíbles invenciones y el hombre fue el gran responsable de aquello. 

Desde que tenemos documentación fidedigna de la historia, sabemos que el hombre ha intentado conquistar los cielos; es así como encontramos dibujos y figuras realizados por las culturas egipcia, china, japonesa, persa, maya,  etc., que nos hablan ya de la posibilidad de que el vuelo del hombre sea una realidad, e incluso ya en la época del renacimiento se efectúan los primeros estudios serios del vuelo de las aves y diagramas de posibles máquinas voladoras realizados por Leonardo da Vinci. 

Pero los primeros intentos por emprender el vuelo fueron tomados con tanto escepticismo como la misma teoría de la Evolución de Darwin, y se requirió de varios siglos de esfuerzo para que, por fin, el hombre fuera capaz de volar; pero desde ese primer vuelo, el hombre se enfrentó al más grande de los retos que pudo imaginar..., su propia condición de ser humano.   

Así pues, como fuera claramente descrito por la sicóloga española Paloma Caudevilla, “el elemento humano es la parte más flexible, adaptable y valiosa del sistema aeronáutico, pero es también la más vulnerable a influencias que pueden afectar negativamente a su comportamiento”. 

Recordemos incluso que las estadísticas de accidentes hasta principios de los años 70 en el pasado siglo, nos indicaban que la gran mayoría de los accidentes aéreos eran resultado del llamado “error del piloto”, sin entrar realmente en mayor profundidad al estudio de dichos errores. Bien se decía incluso por algunos investigadores que: “Piloto muerto no habla”, por lo que resultaba relativamente sencillo calificar dichos accidentes. 

Sin embargo, la mera expresión “error del piloto”, no constituía ningún tipo de contribución para la prevención de accidentes, por lo que desde hace algún tiempo, se ha puesto un especial énfasis para encontrar  no solamente DONDE estuvo el error, sino el punto principal que es el POR QUE. Hoy día, sabemos que aún la estadística nos muestra que aproximadamente el 80% de los accidentes e incidentes son causados por error humano. 

Para entender adecuadamente el error humano, sus causas y sus orígenes, es necesario conocer el término y estudio de los denominados “Factores Humanos”,  tal como son descritos por la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI),  “se refieren a las personas en sus situaciones de vida diaria y trabajo, a su relación con las máquinas, con los procedimientos y con el ambiente que les rodean”. 

Este concepto fue ampliamente abordado por uno de los  pioneros en el estudio y descripción de los Factores Humanos, Dr. Edwiyn Edwards, en su famoso modelo SHELL a principios de los años setentas (figura 1), en donde la S aducía a  “Software”, llamando así a todo lo que tuviera que ver con Reglamentos, manuales operacionales, Leyes, Convenios Internacionales, etc., la H de “Hardware” aduciendo a todo lo que fuera infraestructura aeronáutica como son los aviones, hangares, camiones, talleres, edificaciones, etc., la L de “Liveware” refiriéndose al hombre en si.

Estos tres elementos se deberían encontrar en equilibrio con la E de “Enviroment” (El entorno o medio ambiente) para funcionar de forma adecuada; dicha teoría recibió algunas críticas por parecer demasiado utópica. No obstante el Dr. Edwards demostró que estaba en el camino correcto y fue un pionero en el estudio moderno de los Factores Humanos.  

Software - the rules, procedures, written documents etc., which are part of the standard operating procedures.

Hardware - the Air Traffic Control suites, their configuration, controls and surfaces, displays and functional systems.

Environment - the situation in which the L-H-S system must function, the social and economic climate as well as the natural environment.

Liveware - the human beings - the controller with other controllers, flight crews, engineers and maintenance personnel, management and administration people - within in the system.

Liveware

The critical focus of the model is the human participant, or liveware, the most critical as well as the most flexible component in the system. The edges of this block are not simple and straight, and so the other components of the system must be carefully matched to them if stress in the system and eventual breakdown are to be avoided.

However, of all the dimensions in the model, this is the one which is least predictable and most susceptible to the effects of internal (hunger, fatigue, motivation, etc.) and external (temperature, light, noise, workload, etc.) changes.

Human Error is often seen as the negative consequence of the liveware dimension in this interactive system. Sometimes, two simplistic alternatives are proposed in addressing error: there is no point in trying to remove errors from human performance, they are independent of training; or, humans are error prone systems, therefore they should be removed from decision making in risky situations and replaced by computer controlled devices. Neither of these alternatives are particularly helpful in managing errors.

Liveware-Liveware

(the intertface between people and other people)

This is the interface between people. In this interface, we are concerned with leadership, co-operation, teamwork and personality interactions. It includes programmes like Crew Resource Management(CRM), the ATC equivalent - Team Resource Management (TRM), Line Oriented Flight Training (LOFT) etc.

Liveware-Software

(The interface between people and software)

Software is the collective term which refers to all the laws, rules, regulations, orders, standard operating procedures, customs and conventions and the normal way in which things are done. Increasingly, software also refers to the computer-based programmes developed to operate the automated systems.

In order to achieve a safe, effective operation between the liveware and software it is important to ensure that the software, particularly if it concerns rules and procedures, is capable of being implemented. Also attention needs to be shown with phraseologies which are error prone, confusing or too complex. More intangible are difficulties in symbology and the conceptual design of systems.

Liveware-hardware

(The interface between people and hardware)

Another interactive component of the SHELL model is the interface between liveware and hardware. This interface is the one most commonly considered when speaking of human-machine systems: design of seats to fit the sitting characteristics of the human body, of displays to match the sensory and information processing characteristics of the user, of controls with proper movement, coding and location.

Hardware, for example in Air Traffic Control, refers to the physical features within the controlling environment, especially those relating to the work stations. As an example the press to talk switch is a hardware component which interfaces with liveware. The switch will have been designed to meet a number of expectations, including the probability that when it is pressed the controller has a live line to talk. Similarly, switches should have been positioned in locations that can be easily accessed by controllers in various situations and the manipulation of equipment should not impede the reading of displayed information or other devices which might need to be used at the same time.

Liveware - Environment

(The interface between people and the environment)

The liveware - environment interface refers to those interactions which may be out of the direct control of humans, namely the physical environment - temperature, weather, etc., but within which aircraft operate. Much of the human factor development in this area has been concerned with designing ways in which people or equipment can be protected, developing protective systems for lights, noise, and radiation. The appropriate matching of the liveware - environmental interactions involve a wide array of disparate disciplines, from environmental studies, physiology, psychology through to physics and engineering.

Debe ser muy necesario el tener que aceptar y entender el hecho de que el error humano desgraciadamente es inevitable, ya que aún no ha nacido el ser humano que sea perfecto, lo cual nos lleva a comprender que en el binomio hombre-máquina, es el primero el que tendrá más errores, y las estadísticas modernas de grandes catástrofes a todos los niveles lo señalan como el mayor responsable. Es el deber de todos los que se encuentran inmersos en la operación de la aviación, el tratar de prepararse para fallar lo menos posible, y en caso de presentarse un fallo, aprender a solucionarlo de la mejor y más expedita forma posible. 

Dr. Octavio D. Amézcua Pacheco, Piloto de Transporte de Linea Aérea, Experto en Factores humanos en Aviación y en Investigación de Accidentes Aéreos  

Cambios en la aviación

"Estoy cierto que no podremos cambiar en el corto plazo, el rumbo de la aviación en Chile y Ud. probablemente tampoco, pero al menos tratemos de intentarlo".

                                                                                                  JMDF

NOTAMS

No considero que sea una buena política en el ámbito de la seguridad operacional, el que la DGAC tenga que anunciar los cambios en el AIP CHILE VOL II, a través de un NOTAMS. 

Approach Briefing