Si tomamos como punto de partida que el hombre ha sido creado como
ser terrestre de hábitos primordialmente diurnos, podemos deducir que si bien
constituye la parte más flexible, adaptable y valiosa del sistema aeronáutico,
también es la más vulnerable a todo tipo de influencias que pueden afectar su
desempeño.
Durante los vuelos de ascensión o navegación realizados en globo,
antes del advenimiento del avión, se produjeron incidentes por la falta de oxígeno
y disminución de la presión atmosférica, que despertaron el interés de su
estudio, sobre todo en los médicos.
Recién después de la primera Guerra Mundial, cuando las
estadísticas demostraron que sólo un 3% de las pérdidas de personal en los
medios aéreos durante la misma fueron en acciones de combate, se atribuyó el
resto de aquellas al Error Humano, encarándose desde entonces, seriamente, el
estudio y la búsqueda de soluciones a los problemas del hombre, relacionados
con el vuelo.
En estos estudios las primeras preocupaciones, estuvieron
relacionadas con los efectos de la altura, ruido, vibraciones, calor, frío y
fuerzas de aceleración sobre el organismo humano.
Durante un período de alrededor de cincuenta años la investigación
de accidentes aéreos, se basó en la trilogía: MAQUINA-HOMBRE-MEDIOAMBIENTE y la
preocupación era hallar causales provocadas por fallas humanas teniendo como
centro el factor hombre, principalmente el piloto. Se llega así al año 1972 en
que Edwards consigue su diagrama, modificado por Hawkins en 1975, donde se
consideran otros factores que influyen sobre el tripulante, contribuyendo a
producir accidentes (presiones anímicas, familiares, económicas, empresariales,
culturales, etc.). En el año 1990 Helmreich por su lado y James Reason por
otro, crean sendos modelos para investigación de fallas humanas.
El modelo de Helmreich está centrado en la tripulación y las
alteraciones que en su conducta producen las presiones externas (físicas,
control de tránsito aéreo, organizaciones, normas establecidas por autoridades
reguladores y fabricantes) demuestra que más que un eslabonamiento, es una
acumulación de factores los que afectan a la tripulación.
El modelo de Reason permite profundizar aún más, las fallas
detectadas por el de Helmreich y está basado en que las fallas individuales no
son únicamente las causales de accidentes, sino, que se deben investigar hacia
afuera causas subyacentes, que él llama de tipo General.
Nace así para investigar causales de accidentes, un nuevo concepto:
"El Comportamiento Humano" dentro de cuyas limitaciones está la de no
ser infalible, es decir, que puede cometer errores.
En el momento actual comienza a regir el convencimiento de que:
"investigar un accidente es igual a investigar fallas del comportamiento
humano" (en la literatura estadounidense "Performances Humanas")
lo que nos lleva a considerar que las mismas se encuentran en el 100 % de los
accidentes, como causas primarias o contribuyentes.
Expertos en investigaciones de accidentes aéreos, con habilidad
para realizar entrevistas que permitan obtener testimonios basados en hechos
demostrables, siempre podrán hallar la presencia del error humano, en cualquier
parte de las que componen el sistema aeronáutico y dado que la filosofía de la
investigación de accidentes consiste en hallar causales para emitir
recomendaciones, que impidan o minimicen accidentes similares, las conclusiones
de una buena investigación pondrán de manifiesto, en su Informe Final, los
errores involucrados con el accidente.
Actualmente podemos comprobar que no se interpreta que los errores
son inherentes a la especie humana y se toman como actos voluntarios,
premeditados o negligentes y desconociendo esa condición, los sancionan, no
siendo ésta la intención de la investigación de los accidentes.
Esa es la preocupación de los organismos de investigación, por la
incidencia que tiene en la correcta determinación de la causa del accidente. La
experiencia enseña que la consecuencia de esa actitud es el retaceo de
información, por parte de los involucrados en un suceso.
Por lo expresado, se debe ser muy prudente en el registro de
información, relacionada con el comportamiento humano de personas involucradas
en siniestros. Si los testimonios o los hechos no son probados totalmente, no deben
ser incluidos en la causa de manera que los responsabilicen.
La mayoría de las veces, sólo es factible detectar fallas del
comportamiento humano, relacionadas directamente con el vuelo en el que ocurrió
el accidente, pero es muy difícil obtener elementos que permitan conocer las
presiones internas o externas, que llevaron a cometer los errores que causaron
o fueron factor contribuyente del accidente.
La fuente: (JIAAC ) JUNTA DE INVESTIGACIONES DE ACCIDENTES DE
AVIACIÓN CIVIL Fuerza Aérea Argentina
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